春休み短期水泳教室申込書 希望コース 【    -    】コース ※4月以降の新年度の学年でお申込みください
フリガナ   

生年月日 過去に短期教室等への参加は
氏 名    平成   年  月  日
       (   )才
・ない(今回が初参加
・ある(   回)
 (最後の参加  年  月)
住 所 〒    −


自宅        (         )

携帯        (         )
緊急
連絡先
                                TEL         (       )  
学校名 (                     )小学校・幼稚園・保育園 /年少・年中・年長・(    )年生
保護者
同意書
上記の者は、通常の健康状態にありますので、保護者の責任において貴スポーツスクールの水泳教室に参加させること及び貴スクールの規約に従う事に同意いたします。
                                     保護者氏名                      . 
特記事項 気になることがありましたらご記入ください
泳力
○を付けて下さい
 1.プールに入ったことがある  2.水を怖がらない  3.顔に水をつけられる
 4.鼻からブクブク出来る(息が出せる)   5.水の中で目を開けられる
 6.けのびが出来る  7.バタ足で   m進める
 8.顔に水をつけたままバタ足で   m進める  9.クロールで   m進める
送迎バス  利用する ( 往復 ・ 行きのみ ・ 帰りのみ ) ・ 利用しない        バス停[                    ]
 
※ご不明な点はフロントにてお問い合わせください。
体験期間中のレッスン風景を撮影させていただきます。
写真の取り扱いについて右記内容をご了承いただきますようお願いいたします。
当スクールスタッフが体験会期間中に撮影した写真を当スクールのフェイスブックやブログ、印刷物等に掲載させていただきます。 

【 □ 了承しました 】
本申込用紙を印刷し必要事項を記入の上窓口にてお申込みください