スイミングスクール
春休み短期水泳教室申込書
※新年度(4月〜)の学年でお申込みください
希望コース 1回目【    コース】・2回目【    コース】・3回目【    コース】
※お一人様3回まで受講いただけます。1回のみの受講も可能です。
フリガナ   

生年月日 過去に短期教室等への参加は
氏 名    平成   年  月  日
       (   )才
・ない(今回が初参加
・ある(   回)
 (最後の参加  年  月)
住 所 〒    −


自宅        (         )

携帯        (         )
緊急
連絡先
                                TEL         (       )  
学校名 (                     )小学校・幼稚園・保育園 /年少・年中・年長・(    )年生
保護者
同意書
上記の者は、通常の健康状態にありますので、保護者の責任において貴スポーツスクールの水泳教室に参加させること及び貴スクールの規約に従う事に同意いたします。
                                     保護者氏名                      . 
ご要望欄 気になることがありましたらご記入ください
泳力
○を付けて下さい
 1..水に顔をつけられません  2.水に顔を付けられます  3.水にもぐれます
 4..水に浮くことができます  5.バタ足で     m泳げる  6.クロールで     m泳げる
本申込用紙を印刷し必要事項を記入の上窓口にてお申込みください